Exame Físico na queixa de Lombalgia.

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Exame Físico na queixa de Lombalgia.

Mensagem  Vanessa Nogueira em Sab Mar 17, 2012 5:27 pm

DIAGNÓSTICO CLÍNICO OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À: Intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor.
Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.
Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços(C).
No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia (D).
No estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a diferencia da claudicação vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasègue é negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna ombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor (B).
Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo (D).
A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade física, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificação (B).

RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO
Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.

ASSOCIAÇÃO DA DOR COM QUEIXAS SISTÊMICAS
Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos (D).

TIPO DE IRRADIAÇÃO DA DOR: DISTRIBUIÇÃO DERMATOMÉRICA OU NÃO
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia crural(D).

DOR DE ORIGEM RAQUIDIANA OU EXTRA-RAQUIDIANA
A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo mesmo com o repouso. Nesta situação, devem ser lembradas a calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.

DOR PSICOSSOMÁTICA
Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa
de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdomen e dramatização
do quadro clínico (B).

OS ELEMENTOS DO EXAME FÍSICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTAIS PARA O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO, SÃO:
Flexão e extensão da coluna lombar
O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a
dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal
raquidiano a dor piora com a extensão (B).

Manobra de Valsalva
Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes (D).

Manobra de Lasègue
É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a
elevação do membro inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova compressão radicular (D).

Manobra de Romberg
É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal (B).

Sinal das pontas
Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5. Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1 (D).

Sinal do arco de corda
Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal (D).

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas
Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado(D).

Sinais de alerta
Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica (D).
1. De tumor ou Infecção:
idade acima de 50 ou abaixo de 20;
história de câncer;
sintomas como febre, calafrios, perda de
peso, sem outra explicação convincente;
Infecção bacteriana recente, dependentes
químicos, imunossuprimidos;
dor com piora noturna;
dor com piora em decúbito dorsal.
2. De fratura:
trauma maior;
trauma menor em idosos ou osteoporóticos.
3. De síndrome de cauda eqüina:
anestesia em sela;
disfunção de bexiga;
déficit neurológico progressivo ou grave em
membros inferiores.

Fonte: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf

Vanessa Nogueira

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acurácia do exame clínico

Mensagem  Rodrigo Pastor em Seg Mar 19, 2012 8:50 pm

Olá, Vanessa. Em anexo segue uma tabela do livro "Evidence based physical diagnosis". Ela traz algumas contribuições sobre a acurácia do exame clínico para a detecção da lombociatalgia.
Abraço,
Rodrigo

Rodrigo Pastor

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Exame Físico.

Mensagem  Vanessa Nogueira em Sab Mar 31, 2012 6:36 pm

Ola Rodrigo,
Nao consegui abrir a imagem, mas achei outra referencia interessante.

O exame físico - O exame físico básico deve incluir os seguintes componentes:

Inspeção de costas e postura
Amplitude de movimento
A palpação da coluna vertebral
Elevação da perna reta (para pacientes com sintomas da perna)
Avaliação Neurológica de raízes L5 e S1 (para pacientes com sintomas da perna)
Avaliação de malignidade (mama, próstata, o exame do linfonodo) quando a dor persistente ou história sugere fortemente doença sistêmica
Além disso, pulsos periféricos devem ser avaliados em pacientes idosos com exercício induzido para excluir claudicação vascular.

Inspeção do paciente no exame físico pode revelar anormalidades anatômicas, tais como escoliose (curvatura da coluna lateral) ou cifose (curvatura da coluna de convexidade posterior).

Amplitude de movimento em flexão e extensão não distingui de forma confiável entre as causas patológicas, mas pode fornecer uma base para usar como um índice de resposta terapêutica. Flexão lombar limitada não é sensível ou específico para o diagnóstico da espondilite anquilosante.

A palpação do dorso é geralmente realizada para avaliar a sensibilidade dos tecidos vertebral.

Elevação da perna reta - O teste de elevação da perna reta é útil para ajudar a confirmar radiculopatia. Elevação da perna reta é feito com o paciente em decúbito dorsal. O examinador levanta a perna estendida do paciente com o tornozelo flexionado, tendo o cuidado que o paciente não está ativamente "ajudando" a levantar a perna. O teste é considerado positivo quando há dor e irradiação entre 10 e 60 graus de elevação.

A elevação da perna contralateral - O teste é positivo quando ao levantar a perna não afetada reproduz dor ciática na perna afetada.

O teste de perna reta assentado é feito enquanto o paciente está na posição sentada e a perna está lentamente levantada até a perna ser flexionada no quadril a 90 graus. Se presente, a dor ciática ocorre.

Um teste positivo para perna reta é sensível, mas não específico, para hérnia de disco. O teste de perna cruzada reta é menos sensível para a hérnia de disco, mas 90 por cento específico.

Testes neurológicos - Para pacientes com suspeita de uma hérnia de disco, teste neurológico deve centrar-se nas raízes nervosas de L5 e S1, uma vez que 98 por cento das hérnias discais clinicamente importantes ocorrem em L4-5 e L5-S1.

L5 do motor teste avalia a força da raiz do nervo do tornozelo e dorsiflexão dedo grande. Dano à raiz L5 do nervo sensorial iria resultar em dormência no pé medial e do espaço virtual entre o dedo primeiro e segundo.

A raiz do nervo S1 é testada através da avaliação de reflexos do tornozelo e sensação na panturrilha e pé posterior lateral. Radiculopatia S1 pode causar fraqueza da flexão plantar, mas é difícil de detectar até bem avançado. Uma estratégia é fazer com que o paciente levantar na ponta dos pés três vezes seguidas, em um pé só e depois o outro.

Embora reflexos do tornozelo são uma parte importante dos testes de raiz nervosa S1, a ausência de reflexos do tornozelo torna-se cada vez mais comum com a idade. Entre os pacientes sem uma causa conhecida patológico de reflexos anormais, a maioria dos pacientes com idade inferior a 30 anos têm reflexos do tornozelo intactas. No entanto, ausência de reflexos foram encontrados em 30 por cento dos indivíduos com idade entre 61 e 70 e quase 50 por cento dessas idades de 81-90. Ausência unilateral de reflexos do tornozelo foi encontrado e pode ser incomum, porém, ocorrendo em apenas 10 por cento das pessoas acima de 60 anos de idade. Portanto, a ausência unilateral de um reflexo do tornozelo é raro o suficiente para ser um sinal clinicamente útil, com uma especificidade de 89 por cento.

Sinais não-orgânicos ou sinais de Waddell - Em pacientes com dor crônica, o estresse psicológico pode ampliar sintomas de lombalgia, e pode estar associada com sinais físicos anatomicamente "inapropriados". O mais reprodutível desses sinais são elevação da perna reta distraído (ou seja, a discrepância entre os testes sentado e elevação da perna esticada), e da observação da reação exagerada do paciente durante o exame físico, também conhecido como sinais de Waddell. Outros incluem distribuição nondermatomal de perda sensorial, dando forma súbita ou movimentos bruscos com exame motor, inconsistência na atividade espontânea observada (vestir-se, ficando fora da mesa) e teste de motor formal, e da dor provocada pela carga axial (pressionando no topo da cabeça, ou a rotação do corpo em quadris ou ombros). A presença de múltiplos sinais de Waddell pode sugerir um componente comportamental à dor de um paciente. No entanto, revisões sistemáticas não encontraram uma associação entre sinais de Waddell e sofrimento psicológico, ou pedidos de compensação de invalidez ou litígio.

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F68791&topicKey=PC%2F7782&rank=8~128&source=see_link&search=low+back+pain&utdPopup=true

Referencia: Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults
Authors
Stephanie G Wheeler, MD
Joyce E Wipf, MD
Thomas O Staiger, MD
Richard A Deyo, MD, MPH
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-diagnosis-and-evaluation-of-low-back-pain-in-adults?source=search_result&search=low+back+pain&selectedTitle=8~128#H12

Vanessa Nogueira

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razão de probabilidade pelo exame

Mensagem  Rodrigo Pastor em Dom Abr 01, 2012 9:23 pm

Que pena que a tabela não abriu. Acho que sou eu que sou meio ruim nessas coisas de anexar e tal (rsss). Mas não teve problema, porque o seu post a seguir está muito bom. Colo abaixo a tabela, mesmo sem formatação para avaliarmos a acurácia de cada um dos achados que vc citou.
Abç,
Rodrigo
Likelihood ratios for localizing lumbosacral radiculopathy*
Finding• Sensitivity, percent Specificity, percent Positive LR Negative LR
Motor examination
Weak hallux extension, detecting L5 radiculopathy 12-51 72-91 1.8 NS
Weak ankle plantarflexion, detecting S1 radiculopathy 26 99 26.6 0.7
Ipsilateral calf wasting, detecting S1 radiculopathy 43 82 2.4 0.7
Sensory examination
Sensory loss L5 distribution, detecting L5 radiculopathy 20-28 94-98 4.6 0.8
Sensory loss S1 distribution, detecting S1 radiculopathy 32-49 86-90 3.0 NS
Reflex examination
Asymmetric quadriceps reflex, detecting L3 or L4 radiculopathy 30 96 6.9 NS
Asymmetric Achilles reflex, detecting S1 radiculopathy 63-91 69-94 NS NS
LR: likelihood ratio; NS: not significant.
* Diagnostic standard: for level of radiculopathy, surgical findings or myelography.
• Definition of findings: for ipsilateral calf wasting, maximum calf circumference at least 1 cm smaller than contralateral side.
Reproduced with permission from: McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. WB Saunders Company, Philadelphia 2001. Copyright ©2001 Elsevier Science, Inc.

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Re: Exame Físico na queixa de Lombalgia.

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