Diabetes Mellitus: Nefropatia

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Diabetes Mellitus: Nefropatia

Mensagem  Fellype em Ter Mar 13, 2012 6:50 am

NEFROPAIA DO DIABETES

RECÉM-DIAGNOSTICADO DEVE FAZER
SCREENING PARA NEFROPATIA?
Pacientes diabéticos jovens, em seguimento médio de 9 anos,
apresentam sinais de nefropatia diabética incipiente ou evidente
(micro ou macroalbuminúria). Comparados com pacientes diabé-
ticos tipo 1, os pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco
aumentado de envolvimento renal
1
(A).
Paciente diabético adulto jovem recém-diagnosticado deve
sofrer screening para nefropatia com pesquisa de microalbuminúria
desde o diagnóstico. Inadequado controle da hemoglobina
glicosilada, hipertensão arterial e diabetes tipo 2 são fatores de
risco para o aparecimento da microalbuminúria1
(A).
QUAL A SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E REPRODUTIBILIDADE
DA MICROALBUMINÚRIA NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA
NEFROPATIA DIABÉTICA?
Após sete anos de seguimento, 56 de cada 100 pacientes
diabéticos com microalbuminúria no início do estudo têm regres-
são espontânea dessa alteração. Somente 6% dos pacientes com
microalbuminúria positiva progridem para nefropatia diabética,
ao passo que 17% dos pacientes sem microalbuminúria desen-
volvem nefropatia diabética. O valor preditivo positivo da
microalbuminúria, como marcador de risco para nefropatia
diabética, é de 43% e o valor preditivo negativo de 77%. A inci-
dência e a progressão da microalbuminúria estão significativamente
associadas a um controle inadequado da glicemia e à duração do
diabetes entre 10 e 14 anos.
(A).
A microalbuminúria não é um marcador, sensível e específico,
preditor de nefropatia diabética. Outros marcadores de risco para
nefropatia diabética se fazem necessários para o adequado manu-
seio clínico desses pacientes


NO PACIENTE DIABÉTICO, QUAL A COLETA
DE URINA MAIS ADEQUADA PARA A
PESQUISA DA MICROALBUMINÚRIA?
Extrapolando a partir de estudo que compa-
rou dois métodos diferentes de coleta de urina
pela manhã, para análise da razão albumina/
creatinina (A/C), e utilizando-se a excreção de
albumina noturna (EUA) como padrão de refe-
rência, pode-se verificar que: os resultados da
análise da razão A/C se correlacionam signifi-
cativamente com a EUA (r = 0.98, P<0.001).
Há, entretanto, uma variação intra-individual
de 17% a 32% e de 9% a 63% para A/C e
EUA, respectivamente3
(B).
Para uma análise quantitativa, a amostra de
urina colhida cedo pela manhã (razão albumina/
creatinina mg/g) pode ser utilizada em subs-
tituição àquela obtida com a urina colhida
durante a noite (velocidade de excreção de
albumina µg/min) com precisão. Existe, no
entanto, considerável variação intra-individual,
o que indica a necessidade de exames repetidos
para a confirmação da presença de nefropatia
diabética incipiente (microalbuminúria)
3
(B).
Os valores considerados de referência são:
• Para a amostra matinal (A/C) = 30 mg/g
creatinina;
• Para a amostra noturna (EUA) – entre 20
e 200 µg/min.
• Urina estéril e ausência de atividade física
são importantes para a acurácia do exame.
PODE A BIÓPSIA RENAL MODIFICAR O
DIAGNÓSTICO DA NEFROPATIA NUM
PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 SEM
RETINOPATIA?
A glomerulopatia diabética (GD) é a lesão
renal mais comum encontrada em pacientes
diabéticos tipo 2 com proteinúria. Como não
existem critérios para indicação de biópsia re-
nal no DM tipo 2, estes são biopsiados de acor-
do com os critérios para DM tipo 1: micro-
hematúria e/ou ausência de retinopatia diabéti-
ca e/ou disfunção renal atípica e/ou anormali-
dades imunológicas.
A biópsia em pacientes diabéticos tipo 2, com
proteinúria, revela GD em 74% dos casos sem
retinopatia, em 78% dos casos com micro-
hematúria e em 67% dos casos com microhe-
matúria e sem retinopatia. Em todos os pacien-
tes com retinopatia, a biópsia revela DG.
Assim, o uso destes critérios de biópsia, em
pacientes diabéticos tipo 2, com proteinúria, não
tem utilidade na identificação de outras doen-
ças renais (potencialmente tratáveis), que não a
GD4
(B).
A PRESENÇA DE MICROALBUMINÚRIA OU
MACROALBUMINÚRIA (EUA) NO PACIENTE
DIABÉTICO ESTÁ RELACIONADA COM
INCIDÊNCIA AUMENTADA DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL, DOENÇA CARDIOVASCULAR OU
DE RETINOPATIA?
Estudo de seguimento de 320 pacientes
diabéticos tipo 2, por 5 anos, definiu a pre-
sença de microalbuminúria em 15% dos ca-
sos e macroalbuminúria em 4,8%. A
prevalência de retinopatia diabética e hiper-
tensão arterial foi maior em pacientes com
micro e macroalbuminúria, quando comparado
a pacientes com normoalbuminúria. A doença
cardíaca coronariana foi significativamente mais
freqüente nos pacientes com macroalbuminúria,
em relação aos pacientes normoalbuminúricos,
e mais freqüente, sem significância, que nos pa-
cientes microalbuminúricos5
(A).5 Diabetes Mellitus: Nefropatia
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
A relação entre a presença de excreção
urinária de albumina (EUA) e o risco de com-
plicações vasculares no diabetes tipo 2, como
a retinopatia e a doença cardiovascular, foi
avaliada em estudo transversal, envolvendo
950 pacientes. Neste estudo, a porcentagem
de pacientes com retinopatia em cada estágio
de EUA foi: 51% em pacientes normoalbu-
minúricos, 62% microalbuminúricos e 75%
nos pacientes com macroalbuminúria
(p<0,001). E a porcentagem de pacientes
com doença cardiovascular foi de 39% nos
pacientes com normoalbuminúria, 47% nos
com microalbuminúria e 58% naqueles com
macroalbuminúria (p<0,001). Os resultados
deste estudo demonstram que a macroalbu-
minúria, e não a microalbuminúria, está inde-
pendentemente relacionada à presença de
retinopatia e doença cardiovascular6
(B).
Apesar de não bem definida a maior ou
menor prevalência entre os pacientes com
micro ou macroalbuminúria, sabe-se que a
excreção urinária de albumina (EUA) elevada
em pacientes diabéticos não insulino-depen-
dentes está associada com um aumento na
prevalência de retinopatia, de hipertensão ar-
terial e de doença cardiovascular, sobretudo a
coronariopatia. Isto sugere que a EUA pode
ser mais que apenas um indicador de doença
renal, mas pode refletir o dano vascular gene-
ralizado nestes pacientes.
NO PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1 OU
TIPO 2, O CONTROLE GLICÊMICO TEM
IMPORTÂNCIA OU NÃO NA PREVENÇÃO
OU NA PROGRESSÃO DA NEFROPATIA?
Em pacientes com diabetes insulino-depen-
dente, o tratamento intensivo (bomba de insu-
lina ou três ou mais injeções diárias de insuli-
na, com controle freqüente da glicemia), com o
objetivo de manter a glicemia próxima aos ní-
veis normais, pode reduzir a freqüência e a gra-
vidade da nefropatia. A terapia intensiva reduz
a ocorrência de microalbuminúria em 39% e
de albuminúria em 54% dos casos, em relação
à terapia convencional. O principal efeito ad-
verso associado à terapia intensiva foi um au-
mento de 2 a 3 vezes na ocorrência de
hipoglicemia grave7
(A).
EXISTE BENEFÍCIO OU NÃO NO USO DE
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA (IECA) NOS DIABÉTICOS
NORMOTENSOS COM MICROALBUMINÚRIA?
O tratamento com IECA promove uma
significante redução na taxa de excreção de
albumina, tanto nos diabéticos do tipo 1 quan-
to do tipo 2. O uso de captopril, enalapril ou
lisinopril reduz a excreção de albumina em re-
lação ao placebo. Uma significante redução nos
níveis de pressão arterial ocorre em pacientes
normotensos tratados, como também na média
da hemoglobina glicosilada. No entanto, as di-
ferenças na taxa de filtração glomerular não são
significativas8
(A).
Os IECA podem estabilizar ou reduzir os
níveis de excreção de albumina em pacientes
diabéticos normotensos, com microalbu-
minúria, bem como reduzir ou prevenir uma
elevação na pressão sangüínea. No entanto, não
está certo que a redução obtida nos níveis de
excreção de albumina é devida a um efeito re-
nal independente. Também não está definido
se esta redução retarda a evolução de doença
renal inicial para insuficiência renal, nesses
pacientes. Aparentemente, não há efeitos
colaterais.

NO PACIENTE DIABÉTICO COM NEFROPATIA,
A INSTITUIÇÃO DE UMA DIETA
HIPOPROTÉICA SERIA BENÉFICA NA
PREVENÇÃO OU PARA RETARDAR A
DOENÇA RENAL TERMINAL?
Em geral, uma dieta restritiva protéica
(0.3-0.8 g/kg) parece retardar a progressão da
nefropatia diabética para falência renal.
Os estudos utilizaram apenas desfechos inter-
mediários, como o clearence de creatinina, sem
avaliação do impacto em desfechos clínicos,
como necessidade de diálise ou de transplante,
ou prevenção da doença renal terminal.
Há a necessidade também de se avaliar o
impacto da restrição protéica em pacientes
não insulino-dependentes, uma vez que só
os pacientes insulino-dependentes foram
estudados9

NO PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2, O USO
DE MEDICAÇÃO (INIBIDOR DA ECA OU NÃO)
NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL TEM
BENEFÍCIO NA PREVENÇÃO E NA
PROGRESSÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA?
Um β-bloqueador (atenolol) foi compara-
do a um inibidor da enzima conversora da
angiotensina (captopril), a fim de determinar
se o controle da pressão arterial produz uma
específica vantagem na prevenção das compli-
cações macro ou microvasculares da diabetes
do tipo 210
(A). Foram utilizados desfechos clí-
nicos, fatais e não fatais, relacionados ao
diabetes. Entre os desfechos intermediários de
doença macro e microvascular foi avaliada a
excreção urinária de albumina.
O captopril e o atenolol foram igualmente
efetivos na redução da pressão sangüínea para
uma média de 144/83 mmHg e 143/81 mmHg,
respectivamente. Houve uma maior adesão dos
pacientes ao tratamento com captopril. Um
número semelhante de pacientes nas duas for-
mas de tratamento desenvolveu grau de albu-
minúria > 300 mg/L. A proporção de eventos
hipoglicêmicos também foi semelhante nos dois
tratamentos, com maior ganho de peso no gru-
po do β-bloqueador. Como a redução da inci-
dência de complicações diabéticas em ambos os
tratamentos foi a mesma, conclui-se que o be-
nefício aos pacientes está mais relacionado à
redução obtida dos níveis pressóricos, do que ao
tipo de tratamento10
(A).
O controle intensivo (em níveis de 128/75
mmHg) da pressão arterial, em pacientes dia-
béticos tipo 2, durante 5 anos, reduz a progres-
são da nefropatia e da retinopatia diabética, e
reduz também a incidência de acidente vascular
cerebral nesses pacientes11
(B).
Outros estudos confirmam os benefícios
dramáticos do controle da hipertensão na redu-
ção da incidência de eventos adversos, micro ou
macrovasculares, no diabetes do tipo 2. O nível
ideal de pressão diastólica e sistólica a serem
obtidos são: < 80 mmHg e < 135 mmHg,
respectivamente. Os estudos comparando clas-
ses de drogas não definem a superioridade de
um agente específiCO.

Fonte: Projeto Diretrizes, 2004.
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
6 Diabetes Mellitus: Nefropatia

Dúvida
: Essas informações sobre a falta de sensibilidade e especificidade para o uso da microalbuminúria como marcador da nefropatia estão corretas? Eu imaginava que também era um bom marcador de funções renais no acompanhamento de pacientes com DM.

Fellype

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Sensibilidade e especificidade

Mensagem  Robert em Ter Mar 13, 2012 2:36 pm

Fellype,
A microalbuminúria não é um bom marcador pois sofre muita interferência.
É pouco específica, pois não é uma exclusividade da nefropatia diabética e é pouco sensível, pois não é sempre que ela está alterada que o paciente terá nefropatia.
Mau controle glicêmico, altos níveis de PAS, infecções, hematúria, leucorréia, exercícios extenuantes, menstruação, gestação, obesidade, insuficiência cardíaca e febre podem aumentar o valor, enquanto o uso de inibidores da ECA e antagonistas de Angio II podem diminuir o valor (e quando suspensos, aumentar).
Temos que lembrar que a clínica é soberana. Devemos que aliar os sintomas do paciente junto ao exame, além de avaliar possíveis interferências e julgar, então, a necessidade de repetição do exame.
Recomendo essa tese de mestrado: http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/6026/000435393.pdf?sequence=1
principalmente a página 16.
Quanto ao marcador, estive vendo alguns artigos que avaliavam o índice Microalbuminúria/Creatinúria (VR: entre 30 e 300 mg/g de creatinina), mas que não serve para indivíduos caquéticos/musculosos, além de sofrer a interferência da idade; mas ainda assim é melhor que a utilização da dosagem absoluta da microalbuminúria (VR: entre 17 e 174 mg/L). [FONTE: http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_42_01/rbac_42_01_08.pdf]
Estão sendo desenvolvidos novos marcadores, mas ainda muito caros e pouco difundidos; veja esse artigo: http://www.newslab.com.br/newslab/revista_digital/101/artigo-7.pdf
Abs Smile
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algumas outras informações

Mensagem  Rodrigo Pastor em Seg Mar 19, 2012 8:43 pm

Também me surpreendi com o post do Fellype. Eu também imaginava que a microalbuminúria era um marcador mais específico para a lesão renal. Procurei algumas outras informações no Uptodate e posto-as a seguir. A grosso modo, elas confirmam o que o Fellype postou, com um porém, a microalbuminúria é um marcador de mal prognóstico para mortalidade (esse é um desfecho que é mais importante do que a progressão ou não para lesão renal, concordam?)- vejam o último parágrafo.
Att,
Rodrigo Pastor

NATURAL HISTORY — The following data might be considered to represent the "natural history" of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes, since they were mostly obtained before the current era of recommended strict glycemic control, aggressive blood pressure control, and therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers. (See 'Treatment' below.)

Prevalence — The reported prevalence of microalbuminuria among patients with type 2 diabetes approximately 10 years after the diagnosis ranges from 25 to 40 percent [19-23]. In a systematic review of 28 studies in type 2 diabetes (10,298 patients), the prevalence of microalbuminuria was 26 percent at a mean diabetes duration of 10 years [19]. The prevalence was similar (27 percent at eight years) in the ADVANCE trial of 11,140 patients with type 2 diabetes that was published after the systematic review [20].

The prevalence of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes varies with ethnicity, being higher in Asians and Hispanics than in whites [22,23]. The magnitude of this difference was illustrated in an international cross-sectional study of over 24,000 patients with type 2 diabetes without known albuminuria [23]. At a mean duration of diabetes of almost eight years, the rate of microalbuminuria was significantly higher in Asians and Hispanics (43 versus 33 percent in whites). As noted in the following section, there are also racial and ethnic differences in the rate of progression to macroalbuminuria.

Some patients with type 2 diabetes have microalbuminuria at the time of diagnosis [21,24,25]. This issue was addressed in the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) of approximately 5100 patients with newly diagnosed type 2 diabetes in which 6.5 percent had microalbuminuria (and 0.7 percent had macroalbuminuria) at the time of diagnosis [21]. The annual rate of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria was 2.0 percent.

A higher rate of microalbuminuria (17.9 percent) was noted in another report of over 3600 newly diagnosed patients who were recruited for the UKPDS [24]. The rate of microalbuminuria was significantly higher in the 39 percent of patients with hypertension (24 versus 14 percent in those without hypertension). (See "Treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus", section on 'Introduction and prevalence'.)

The rate of microalbuminuria at the time of diagnosis of type 2 diabetes may be higher in older patients. This was illustrated in a cross-sectional population study of older adults in Finland (age 65 to 74 versus a mean of 52 years in the previous two studies) [25]. Among 891 subjects who were free of diabetes at baseline, 69 developed diabetes at 3.5-year follow-up. Microalbuminuria was present in 44 percent and hypertension in 68 percent of these patients; these values were significantly higher than in the subjects who did not develop diabetes (30 and 54 percent, respectively).

There are at least two possible explanations for the presence of microalbuminuria at the time of diagnosis of type 2 diabetes: the patients had previously undiagnosed diabetes or some other disease (eg, benign nephrosclerosis) was responsible for the microalbuminuria. (See "Microalbuminuria and cardiovascular disease".)

Progression to macroalbuminuria — As noted above, macroalbuminuria (also called overt proteinuria, clinical renal disease, or dipstick positive proteinuria) is defined as albumin excretion greater than 300 mg/day or 200 µg/min or a urine albumin-to-creatinine ratio greater than 300 mg/g of creatinine or, using standard (SI) units, 34 mg/mmol of creatinine.

Among the approximately 5100 patients (81 percent Caucasian) with newly diagnosed type 2 diabetes in the UKPDS described in the preceding section, the prevalence of macroalbuminuria was 5.3 percent at 10 years after diagnosis, compared to 25 percent for microalbuminuria [21]. The rate of progression from microalbuminuria to macroalbuminuria was 2.8 percent per year, which is similar to the 20 to 40 percent rate within a 10-year period noted in other studies of mostly Caucasian patients [4,26,27].

In the systematic review cited above, patients with microalbuminuria had a significantly higher risk than those with normoalbuminuria of progressing to macroalbuminuria (relative risk 7.5, 95% CI 5.2-10.9) [19]. Other risk factors contributing to progression to macroalbuminuria include higher baseline levels of albuminuria, worse glycemic control as estimated from the hemoglobin A1c concentration, higher blood pressure, and cigarette smoking [26-28].

Ethnicity may also be important as four- to five-year rates of progression to macroalbuminuria as high as 37 to 42 percent have been described in Pima Indians and Israeli patients [29,30]. In addition to possible genetic differences, the patients in these two series were younger than in the studies described in the preceding paragraph, and the microalbuminuria was almost certainly due to diabetes. In older patients, other causes for proteinuria (such as benign nephrosclerosis) that might progress more slowly than diabetic nephropathy could have accounted for the lower rate of progression to macroalbuminuria.

Macroalbuminuria in patients with type 2 diabetes is typically associated with a progressive reduction in glomerular filtration rate (GFR). In the Pima Indian study, for example, the initial mean GFR was 143 mL/min in patients with newly diagnosed diabetes, 155 mL/min in those with microalbuminuria, and 124 mL/min in those with macroalbuminuria (similar to the value in subjects with normal glucose tolerance) [29]. During four-year follow-up, the GFR increased by 18 percent in the patients with newly diagnosed diabetes, decreased by 3 percent in those with microalbuminuria, and decreased by 35 percent in those with macroalbuminuria. The mean rate of loss of GFR in patients with macroalbuminuria was 0.93 mL/min per month, a rate similar to that observed in studies of macroalbuminuric patients with type 1 diabetes (figure 1). (See "Treatment of diabetic nephropathy".)

Regression to normoalbuminuria — As with type 1 diabetes, some patients with microalbuminuria and type 2 diabetes regress to normoalbuminuria. (See "Microalbuminuria in type 1 diabetes mellitus", section on 'Regression to normoalbuminuria'.)

The frequency with which this occurs and risk factors for regression were evaluated in a study of 216 Japanese patients with type 2 diabetes and microalbuminuria [31]. At six years, regression occurred in 51 percent, while progression to macroalbuminuria occurred in 28 percent. The following factors were independently associated with remission: a short duration of microalbuminuria, better glycemic (hemoglobin A1c less than 7 percent) and blood pressure control (systolic pressure less than 129 mmHg), and the use of ACE inhibitors or angiotensin II receptor blockers, which have been shown in clinical trials to promote regression of microalbuminuria. (See 'ACE inhibitors/ARBs' below.)

In a later follow-up at eight years, remission of microalbuminuria or a 50 percent reduction in albumin excretion compared to no reduction was associated with significant reductions in death from and hospitalization for renal and cardiovascular events (adjusted risk 0.41) and the rate of decline in glomerular filtration rate [32]. Renal protection with remission of microalbuminuria, as manifested by a slower rate of decline in glomerular filtration rate, was also noted in another study in which antihypertensive therapy and better glycemic control were again independent predictors of remission [33].

A much lower rate of regression to normoalbuminuria in microalbuminuric patients with type 2 diabetes (18 percent) was noted in the systematic review cited above [19].

Mortality — Microalbuminuria appears to be associated with increased long-term mortality in patients with type 2 diabetes [19,21,26]. In the above systematic review, the relative risk for all-cause mortality was 1.9 (95% CI 1.7-2.1) compared to patients with normoalbuminuria; similar significant relative risks (2.0 and 2.3) were noted for cardiovascular and coronary heart disease mortality [19].

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Dúvida esclarecida!

Mensagem  Fellype em Ter Mar 20, 2012 8:30 pm

Pessoal muito obrigado, esclareceram d+ minhas dúvidas. Logo em seguida também entendi que é mais interessante calcular o clearence de creatinina e pedir o EAS e se der alterado pedir a microalbuminúria de 24h justamente pra ter uma noção do prognóstico. O mais importante: sempre confiar na clínica como disse o Robert. Inicialmente duvidei do artigo que usei como referencia por ser meio antigo. Mas pelos visto procedem as informações. Valeu mesmo!

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